Son primos cercanos y se confunden con facilidad, pero no son intercambiables: ni en dosis, ni en espectro, ni en los números que se consideran seguros en sangre. Hay una diferencia estructural que lo explica casi todo.
La elección no la define una supuesta superioridad de una sobre otra, sino el antibiograma —qué bacteria es y a qué es sensible— y el escenario clínico. La amikacina resiste enzimas bacterianas que inactivan la gentamicina, y por eso conserva actividad donde la gentamicina falla. La gentamicina, en cambio, sigue siendo la referencia en algunos usos combinados.
En 30 segundos
- La diferencia clave: la etiqueta de la amikacina afirma que resiste la degradación por ciertas enzimas que sí inactivan a la gentamicina.
- Frente a Pseudomonas: en 2023 el CLSI eliminó la gentamicina como opción sugerida para esa bacteria.
- Dosis muy distintas: gentamicina 3 mg/kg/día; amikacina 15 mg/kg/día. Cinco veces más, y no es un error.
- Mito a matizar: que la gentamicina afecte al equilibrio y la amikacina a la audición es enseñanza clásica con evidencia comparativa débil. Ambas pueden dañar las dos funciones.
Misma familia, distinta armadura
Las dos son aminoglucósidos y las dos matan bacterias del mismo modo: bloqueando la fábrica de proteínas bacteriana. La diferencia está en cómo se defienden.
Las bacterias se hacen resistentes a estos antibióticos sobre todo produciendo enzimas que los modifican químicamente y los desactivan antes de que lleguen a su diana. La amikacina es un derivado semisintético diseñado con una estructura que esas enzimas reconocen mal. Su etiqueta lo dice de forma literal: resiste la degradación por ciertas enzimas inactivadoras de aminoglucósidos que se sabe que afectan a la gentamicina, la tobramicina y la kanamicina.
Esa frase no es marketing ni teoría: está en un documento regulatorio, y explica la observación cotidiana de cualquier laboratorio de microbiología. En una vigilancia realizada entre 2022 y 2023 sobre aislados de Pseudomonas aeruginosa de siete hospitales, la sensibilidad fue del 76,8 % para amikacina frente al 57,3 % para gentamicina. Los porcentajes varían mucho de un país y un hospital a otro, y por eso el antibiograma local pesa más que cualquier regla general.
Sus indicaciones aprobadas también se solapan sin coincidir. La etiqueta de la amikacina incluye Acinetobacter y Providencia, que no aparecen en la lista de la gentamicina.
El cambio de 2023 sobre Pseudomonas
En junio de 2023, el CLSI —el organismo internacional que fija los criterios con los que un laboratorio decide si una bacteria es «sensible» o «resistente»— publicó una revisión de los puntos de corte de los aminoglucósidos. El comunicado incluye una frase contundente: un cambio importante es la eliminación de la gentamicina como opción de tratamiento sugerida para P. aeruginosa.
La razón es aritmética. La concentración de gentamicina capaz de frenar el crecimiento de esa bacteria está muy por debajo del valor que se alcanza de forma realista en el organismo. Ni siquiera las cepas «salvajes», sin resistencias adquiridas, resultaban tratables.
La misma revisión bajó los puntos de corte de todos los aminoglucósidos y añadió una precisión reveladora: los nuevos criterios se basan en frenar el crecimiento bacteriano, no en destruirlo por completo, por lo que se recomienda usarlos en monoterapia solo en infecciones urinarias. Para la amikacina frente a Pseudomonas, el CLSI indica informarla únicamente en aislados de orina.
Dosis y niveles: no se parecen en nada
| Parámetro (según etiqueta) | Gentamicina | Amikacina |
|---|---|---|
| Dosis en adultos | 3 mg/kg/día en 3 dosis; hasta 5 si hay riesgo vital | 15 mg/kg/día en 2 o 3 dosis; máximo 1,5 g/día |
| Pico a evitar | Por encima de 12 microgramos/ml | Por encima de 35 microgramos/ml |
| Valle a evitar | Por encima de 2 microgramos/ml | Por encima de 10 microgramos/ml |
| Duración habitual | 7 a 10 días | 7 a 10 días |
Esta tabla tiene una lectura práctica que va más allá de la curiosidad: un valle de 4 microgramos por mililitro es aceptable con amikacina y claramente tóxico con gentamicina. Por eso toda cifra de nivel en sangre debe ir acompañada del nombre del fármaco. Comparar el resultado de un aminoglucósido con el rango de otro es un error con consecuencias reales.
La toxicidad comparada: lo que se dice y lo que se sabe
Existe una idea muy repetida: que la gentamicina daña preferentemente el equilibrio y la amikacina la audición. Conviene ser honesto sobre el respaldo que tiene.
Lo que sí está documentado: la ficha técnica europea de la gentamicina afirma que el daño vestibular es «la reacción otóxica más frecuente» con ese fármaco. Y la etiqueta de la amikacina menciona que la sordera de altas frecuencias «habitualmente aparece primero».
Lo que no está establecido: que esa diferencia permita elegir entre las dos. Los recuadros de advertencia de ambos fármacos mencionan las dos toxicidades, vestibular y auditiva, sin jerarquizar. Los estudios comparativos directos son escasos, en buena parte experimentales en animales o clínicos de los años ochenta con metodología limitada. Y hay un sesgo que lo contamina todo: una revisión de 2018 advierte que la afectación del equilibrio está gravemente subnotificada, porque la audiometría se hace de rutina y las pruebas vestibulares no. Cualquier comparación tiende, por tanto, a detectar más daño auditivo del que en realidad predomina.
Conclusión razonable: ambas pueden dañar tanto la audición como el equilibrio, y en ambas el daño auditivo es habitualmente irreversible. La elección entre las dos no se basa en el perfil de toxicidad, sino en qué bacteria hay que tratar.
Cuándo se prefiere cada una
- Pseudomonas aeruginosa: no gentamicina, según la revisión del CLSI de 2023.
- Refuerzo en infecciones por bacterias grampositivas, como algunas endocarditis: la gentamicina es la referencia, a dosis bajas y fraccionadas. La sinergia depende de una exposición sostenida, no de picos altos.
- Cistitis no complicada por enterobacterias productoras de BLEE: la guía de la IDSA de 2024 plantea «un aminoglucósido en dosis única intravenosa» como alternativa, sin declarar preferencia entre ellos.
- Pielonefritis e infección urinaria complicada por BLEE: la misma guía los considera opciones alternativas, precisamente por el riesgo de nefrotoxicidad.
- Zonas con alta prevalencia de enzimas que inactivan la gentamicina: la amikacina conserva actividad.
Un detalle interesante de la guía de la IDSA de 2024: al comparar aminoglucósidos entre sí, el único que singulariza por mayor porcentaje de sensibilidad en enterobacterias es la plazomicina, no la amikacina. Es decir, ni siquiera las guias establecen una preferencia formal de amikacina sobre gentamicina en este escenario.
Preguntas frecuentes
¿La amikacina es «más fuerte»?
No en el sentido de ser mejor antibiótico. La dosis es cinco veces mayor porque la molécula es distinta y necesita concentraciones distintas para funcionar, no porque sea «más potente». Lo que sí tiene es una ventaja concreta: resiste enzimas bacterianas que inactivan la gentamicina, y por eso funciona en infecciones donde esta ya no. Eso no la convierte en preferible siempre.
Si soy alérgico a la gentamicina, ¿puedo recibir amikacina?
No se puede asumir que sí. La etiqueta de la gentamicina advierte que un antecedente de hipersensibilidad o de reacción tóxica grave a otros aminoglucósidos puede contraindicar su uso, por la posibilidad de sensibilidad cruzada dentro del grupo. Es una decisión para el equipo médico, que valorará qué tipo de reacción fue y qué alternativas existen. Asegúrate de que conste en tu historia con detalle.
Me cambiaron de gentamicina a amikacina. ¿Es mala señal?
Lo habitual es que sea simplemente la aplicación del antibiograma: llegó el resultado del cultivo y la bacteria resulta sensible a una y no a la otra. Ajustar el antibiótico cuando llega el cultivo es buena práctica, no una señal de que algo va mal. Si quieres entenderlo, la pregunta útil es: «¿el cambio es por el resultado del cultivo o por un efecto adverso?».
Para conocer a fondo uno de los dos, aquí está la guía de gentamicina: para qué sirve, dosis y efectos secundarios. Y si te interesa otro antibiótico inyectable de uso hospitalario frecuente, lee ceftriaxona: para qué sirve, dosis y efectos secundarios.
Escrito y revisado por el Dr. Jorge Enrique Rojas Rodríguez
Médico internista · Epidemiología clínica y bioestadística ·
Revisado el 30 de septiembre de 2026.
Esta información es educativa y no sustituye la consulta con tu médico. No inicies, suspendas ni cambies la dosis de ningún medicamento por tu cuenta.
Referencias
- Clinical and Laboratory Standards Institute. AST News Update, junio de 2023: nuevos puntos de corte de aminoglucósidos (M100 ED33).
- U.S. Food and Drug Administration. Gentamicin Injection USP: prescribing information.
- DailyMed, U.S. National Library of Medicine. Amikacin Sulfate Injection USP: FDA prescribing information.
- Infectious Diseases Society of America. 2024 Guidance on the Treatment of Antimicrobial-Resistant Gram-Negative Infections.
- Cold Spring Harbor Perspectives in Medicine. Aminoglycoside- and cisplatin-induced ototoxicity: mechanisms and otoprotective strategies, 2018.
